Zespół cieśni nadgarstka – czy zawsze potrzebna jest operacja?

• 13 lut, 2018
• OdKamil
• 0 Komentarze
• 0
• Pacjent

Zespół cieśni nadgarstka jest stanem chorobowym nerwu pośrodkowego spowodowanego długotrwałym jego uciskiem. Charakteryzuje się zwiększeniem ciśnienia w tunelu nadgarstka i zmniejszoną funkcję nerwu pośrodkowego na tym poziomie. Pacjenci opisują go jako drętwienie, mrowienie, ból dłoni oraz dysfunkcję mięśni.

 

Jak dochodzi do cieśni nadgarstka?

Przyczyna powstawania cieśni nadgarstka jest idiopatyczna (o nieznanej przyczynie). Przypuszcza się, że cieśń powodowana jest przez: przerost błony maziowej, zwyrodnienia tkanki łącznej, stwardnieniem naczyń, obrzękami lub fragmentami kolagenu.

Czynnikami predysponującymi do wystąpienia schorzenia są: wiek, czynniki genetyczne, rozmiar kanału nadgarstka, otyłość czy palenie. Szczególnie narażonymi osobami stają się te, które wykonują zawody narażające ich na wibracje, niskie temperatury czy powtarzające się czynności manualne (ruchy zginania oraz prostowania dłoni w połączeniu ze zgięciem palców oraz supinacja przedramienia powodują wzrost ciśnienia w kanale nadgarstka). Do innych przyczyn możemy zaliczyć: zapalenia pochewek ścięgnistych, zaburzenia dystrybucji płynów, krwiak oraz źle zrośnięte kości przedramienia czy reumatoidalne zapalenie stawów.

Szczyt występowania przypada na 40-60 lat (45-59 lat [75%kobiet], 75-84 lat [64% kobiet]) . Tylko 10% pacjentów ma mniej niż 31 lat. Stosunek kobiet do mężczyzn z zespołem cieśni nadgarstka wynosi 4:1.

 

Anatomia

Kanał nadgarstka od dłoniowej strony tworzy więzadło poprzeczne nadgarstka, mające swoje przyczepy na wyniosłości promieniowej oraz łokciowej nadgarstka. Od strony grzbietowej tworzą go kości: łódeczkowata, księżycowata oraz trójgraniasta. W kanale biegną ścięgna zginaczy palców (zginacz palców głęboki,  zginacz palców powierzchowny, zginacz długi kciuka) oraz nerw pośrodkowy. Nerw pośrodkowy kontroluje odczucia po wewnętrznej stronie kciuka i palców (wyjątkiem jest palec V). Ruchowo zaopatruje mięśnie zginacze. Kanał nadgarstka jest bardzo sztywny i wąski przez co nawet najmniejsze zmiany w tej okolicy mogą powodować dolegliwości bólowe.

 

 

Jak diagnozować?

Na wielu stronach możemy przeczytać o tym jak samodzielnie sprawdzić czy mamy cieśń nadgarstka. Ale musimy sobie zadać pytanie: Czy jest to 100% test? Czy jest on skuteczny?

W badaniach udowodniono, że powszechnie stosowane testy tj. test Phalena, odwrócony test Phalena, test Tinela czy testy uciskowe stosowane osobno, to testy które mogą jedynie sugerować schorzenie, ponieważ nie dają stuprocentowej pewności. (Gok 2008)

Do potwierdzenia diagnozy z tych przykładowych testów wykorzystywane są metody takie jak:

• elektrodiagnostyka:  najbardziej precyzyjna metoda do diagnozowania zespołu cieśni nadgarstka
• ultrasonografia: kiedyś nie stosowano tej metody z powodu małej jej dostępności czy kosztu, aktualnie aparaty diagnostyczne są bardziej unowocześnione i pozwalają na dokładniejszy obraz
• rezonans magnetyczny

W badaniu, zespół cieśni nadgarstka należy różnicować głownie z: radikulopatią szyjną, neuropatią łokciową, RZS, zapaleniem pochewek ścięgnistych czy SM.

 

Jak leczyć?

Przeszukując internet możemy natknąć się na niezliczoną liczbę wpisów i artykułów dotyczących jak radzić sobie z zespołem cieśni nadgarstka. W takim gąszczu informacji trudno nam jest wyizolować i przeanalizować, które wpisy są wartościowe i w których znajdziemy przydatne informacje. Można natknąć się na „sposoby” takie jak: plastry o nieznanym składzie, koktajle powodujące zwiększenie przestrzeni w kanale czy specjalne urządzenia niwelujące ból. Ale jak jest naprawdę? Co jest skuteczne?

 

Leczenie nieoperacyjne (zachowawcze)

 

Szynowanie

W pozycji spoczynkowej (neutralnej) ciśnienie w kanale nadgarstka jest najmniejsze. W zgięciu lub wyproście ciśnienie wzrasta co powoduje kompresje na struktury które się tam znajdują. Szyny zaprojektowane są tak, aby utrzymać nadgarstek w pozycji, w której ciśnienie w kanale nadgarstka jest najniższe. Część sztywna szyny powinna być wygięta specjalnie do Twoich potrzeb (w łuk nad samym odcinkiem cieśni nadgarstka) tak, aby nie wywierała ucisku zewnętrznego na nerw pośrodkowy. Przeciwskazaniem więc będzie „pożyczanie” szyny. Zalecane jest, aby nosić je gdy nie utrudniają one aktywności (najczęściej stosowane są na noc).

W przeglądzie (O’Connor 2003) udowodniono minimalne dowody na korzystny wpływ różnego rodzaju szynowania. Gerritsen w swoich badaniach w 2002 roku porównał zabiegi operacyjne do szynowania. Wykazano w nich, że 34% pacjentów nie potrzebowało leczenia operacyjnego po stosowaniu szyn. Istnieją dwa badania (Hall 2013 oraz Manente 2001), w których porównano używanie szyn do nieużywania w czasie objawów. Wykazali oni statystyczną poprawę funkcji dłoni jak i wyciszenie objawów. Podczas początkowych symptomów schorzenia jest to dobry sposób leczenia z powodu niskiej ceny oraz braku znaczących skutków ubocznych. Kiedy po okresie 4-6 tyg. szynowanie nie przyniesie korzyści, właściwym jest aby zastanowić się nad innymi metodami leczenia.

 

Farmakoterapia 

Do leczenia zachowawczego wliczamy również stosowanie środków farmaceutycznych. Badania  (Atroshi 2013 oraz Dammers 2006), w których porównano zastrzyk z zastosowaniem metyloprednizolonu do placebo. W obu tych badaniach wykazano poprawę u grupy która miała wykonywane zastrzyki z użyciem metyloprednizolonu do tych bez niego. Niestety różnica ta została zniwelowana po roku. W leczeniu z użyciem iniekcji istnieje ryzyko wstrzyknięcia kortykosteroidów w pobliżu ścięgien zginaczy jak i struktur naczyniowo-nerwowych.

 

Fizjoterapia:

• laseroterapia – badania wskazują że laser może pomóc w łagodzeniu bólu czy poprawy funkcjonowania dłoni (Fusakul 2014, Chang 2008, Evcik 2007)
• ultradźwięki – potwierdzono mało znaczne działanie ultradźwięków w leczeniu zespołu cieśni nadgarstka (Ebenbichler 1998), natomiast fonoforeza z użyciem ketoprofenu wskazuje na znaczną poprawę w łagodzeniu bólu (Soyupek 2012)
• ćwiczenia / mobilizacje – w leczeniu zachowawczym, jeśli nie wywołują drętwienia ani objawów bólowych można je stosować ( nie ma ściśle określonych ćwiczeń, każdy ruch nadgarstka będzie wskazany). Pooperacyjnie jak najwcześniej należy wprowadzić ćwiczenia. Zasada jak wyżej. Przykładowe ćwiczenia:  [ link ]
• elektrostymulacja – graniczne dowody na działanie

 

Brak dowodów na działanie:

• akupunktura,
• TENS,
• jonoforeza (wprowadzanie w ten sposób  jest dużo mniej skuteczne niż zastrzyki)
• chirupraktyka
• terapia z użyciem magnesu

 

Leczenie operacyjne

Aktualnie więcej badań opiera się na wynikach leczenia operacyjnego niż innego postępowania. Zabieg chirurgiczny opiera się na dość logicznym wytłumaczeniu. Ponieważ nerw jest uciskany w kanale nadgarstka, poprzez powiększenie przestrzeni pozbędziemy się problemu.

Istnieją jak do tej pory dwa stosowane rozwiązania, operacja metodą otwartą oraz endoskopową. Pierwsza z tych metod polega na „otworzeniu” dłoni oraz przecięciu więzadła poprzecznego. Umożliwia ona również dokładny wgląd w struktury lub pozwala na dokładniejszy zabieg. Drugi natomiast wykonuje się poprzez wprowadzenie przez niewielki otwór (ok. 1cm) endoskopu z aparatem optycznym i przecięciu więzadła. Obydwa zabiegi uważane są za tak samo skuteczne (ok 95%). Jedyna różnica polega na tym, że w metodzie endoskopowej szybciej wrócimy do zdrowia z powodu niewielkiej blizny pooperacyjnej.

Na świecie istnieją inne warianty operacji na więzadle poprzecznym. Dla przykładu może być to: wielowarstwowa fenestracja ,  rozciąganie go za pomocą balonu, czy przecinanie go za pomocą nici przy wizualizacji ultradźwięków. Są to jednak metody eksperymentalne, które wymagają dokładnych badań. (dla zainteresowanych: po kliknięciu w link przeniesie Was do publikacji badań w j. ang. )

 

Leczenie pooperacyjne

Do leczenia pooperacyjnego zaliczane są: laseroterapia, ultradźwięki, elektrostymulacja czy szynowanie. To wszytko przeczytasz w górnej części posta, ponieważ postępowanie pooperacyjne jest podobne do zachowawczego. Wyjątek stanowi tutaj blizna, która pozostawiona bez odpowiedniej pracy nad nią dołoży nam kłopotów z funkcjonowaniem dłoni. Mobilizacje i dbanie o bliznę to temat na oddzielny wpis ,tak więc nie będę się tu rozpisywał, a podsyłam Wam   [link]    do innego bloga, w którym jest to bardzo dobrze opisane.

 

Czy operacja jest zawsze potrzebna?

Zdania tutaj są podzielone, wielu chirurgów opowiada się za tym że każdy pacjent ostatecznie będzie potrzebował zabiegu operacyjnego, lecz nie zostało to nigdzie udowodnione. Nie można zaprzeczyć, że pomyślna interwencja chirurgiczna docelowo ma „uszkodzić” naturalną strukturę jaką jest więzadło poprzeczne. Ma ono dwie funkcje: utrzymywanie ścięgien zginaczy w kanale oraz utrzymuje kości tworzące łuk nadgarstka (kanał nadgarstka umieszczony jest na dnie tego łuku). W przypadku operacji te funkcje są zniesione, siła mięśniowa jest nieznacząco obniżona (o ok. 2%), a łuk ma tendencje do otwierania się i przenoszenia napięć (ból) na inne więzadła dłoni. Istnieje niewiele badań długoterminowych  na pacjentach, którzy nie byli leczeni chirurgicznie. Badania (Padua 2001) u osób nieleczonych operacyjnie sugerują, że niektórzy pacjenci są w stanie wyzdrowieć bez żadnego leczenia. W innych badaniach dotyczących działań chirurgicznych z wyciągniętych wniosków zasugerowano, aby odczekać 6 miesięcy od diagnozy zanim podejmie się leczenie operacyjnie. (Chyba że istnieją szczególne wskazania do operacji).

 

Profilaktyka

Wielu pacjentów chce wiedzieć co może robić, aby zapobiegać lub leczyć zespół cieśni nadgarstka. Liczba możliwych propozycji jest ograniczona, jednakże można wymienić pare sugestii.

• W przeglądzie (Page MJ 2012) możemy dowiedzieć się o ograniczonych dowodach świadczących o korzyściach dla ćwiczeń nadgarstka. Ćwiczenia można wykonywać bezpiecznie w domu nie wydając pieniędzy na lekarza czy fizjoterapeutę.
• W niektórych z badań istnieje korelacja między częstością występowania cieśni nadgarstka a nadwagą. Można wywnioskować, że utrata wagi zmniejszy ryzyko wystąpienia cieśni.
• Zaprzestanie wykonywania jakichkolwiek ruchów w obrębie nadgarstka może wydawać się absurdalne i niepożądane. Jednakże w przypadku występowania objawów drętwienia, należy ograniczyć ruchy nadgarstka bądź rozważyć alternatywny sposób na wykonanie danej czynności bez jego nadwyrężania.
• Jako samodzielną interwencje możemy użyć szynę lub stabilizator (czyt. Szynowanie).

.

Podsumowanie

Jak można zauważyć nie zawsze cieśń nadgarstka będzie predysponowała do operacji. Drugim elementem problematycznym jest to, że cieśń nadgarstka nie jest łatwo zdiagnozować, ponieważ skuteczność testów nie jest 100%. Często dochodzi do pomyłki gdzie pacjent będzie leczony niekoniecznie dobrym planem. A Wy jakie macie spostrzeżenia na temat cieśni nadgarstka? Może ktoś z Was przeszedł przez to schorzenie? Zachęcam do udostępniania artykułu i podzielenia się opinią w komentarzach.

 

Źrodła:

1. 1. Atroshi I., Flondell M., Hofer M, Ranstam., J. „Methylprednisolone Injections for the Carpal Tunnel Syndrome: A randomized, Placebo-Controlled Trial.” Annals of Internal Medicine (2013)
   2. Chang W.D., Wu J.H., Jiang J.A., Yeh C.Y., Tsai C.T. „Carpal tunnel syndrome treated with a diode laser: a controlled treatment of the transverse carpal ligament.” Photomed Laser Surg (2008)
   3. Dammers J.W.H.H., Roos Y, Veering M.M., Vermeulen M., „Injection with methylprednisolone in patients with the carpal tunnel syndrome A randomised double blind trial testing three different doses.” J Neurol (2006)
   4. Evcik D., Kavuncu V., Cakir T., Subasi V., Yaman M. „Laser therapy in the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial.” Photomed.Laser Surg (2007)
   5. Ebenbichler G.R., Resch K.L., Nicolakis P., Wiesinger G.F., Uhl F., Ghanem A.H., Fialka V. „Ultrasound treatment for treating the carpal tunnel syndrome: randomised „sham” controlled trial.” (1998)
   6. Fusakul Y., Aranyavalai T., Saensri P., Thiengwittayaporn S. „Low-level laser therapy with a wrist splint to treat carpal tunnel syndrome: a double-blinded randomized controlled trial.” Lasers Med Sci (2014)
   7. Gerritsen A.A., Vet H.C., Scholten R.J., et al.. „Splinting vs Surgery in the treatment of carpal tunnel syndrome: A randomised controlled trial.” JAMA 288 (2002)
   8. Gok H., Ay S., Kutlay S. „Are relieving maneuvers useful in diagnosis of carpal tunnel syndrome?.” Romatizma (2008)
   9. Hall B., Lee H.C., Fitzgerald H., Byrne B., Barton A., Lee A.H. „Investigating the effectiveness of full-time wrist splinting and education in the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial”. Am J Occup.Ther (2013)
   10. Manente G., Torrieri F., Di Blasio F., Staniscia T., Romano F., Uncini A. „An innovative hand brace for carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial.” Muscle Nerve (2001)
   11. O’Connor D. , Marshall C.S. , Massy-Westropp N., Pitt V. „Non-surgical treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome” Cochrane Neuromuscular Group (2003)
   12. Page M.J., O’Connor D., Pitt V., Massy-Westropp N., „Exercise and mobilisation interventions for carpal tunnel syndrome” Cochrane Database Syst Rev. (2012)
   13. Padua L. et al. „Multiperspective follow-up of untreated carpal tunnel syndrome: A multicenter study.” Neurology 56 (2001)
   14. Soyupek F., Yesildag A., Kutluhan S., Askin A., Ozden A., Uslusoy G.A., Demirci S. „Determining the effectiveness of various treatment modalities in carpal tunnel syndrome by ultrasonography and comparing ultrasonographic findings with other outcomes.” Rheumatol.Int. (2012)
   15. Zespół cieśni nadgarstka – opracowanie własne

Uwaga! Pamiętaj, że przeczytanie artykułu nie zastąpi Ci wizyty u fizjoterapeuty lub lekarza!

Każde badanie nawet samodzielne wymaga odpowiedniej interpretacji, dlatego też jeśli występują u Ciebie podobne objawy należy udać się do specjalisty!

Podziel się artykułem ze znajomymi!