Pacjent

Łokieć tenisisty – sposoby leczenia

Łokieć tenisisty a właściwie entezopatia nadkłykcia bocznego kości ramiennej jest częstym zaburzeniem. Cechuje go stały ból o tępym charakterze w okolicy nadkłykcia bocznego (ulega on nasileniu podczas badania palpacyjnego, ruchów odwracania i nawracania oraz prostowania w stawie łokciowym przy nadgarstku zgiętym grzbietowo). Głównym ograniczeniem fizycznym w łokciu tenisisty jest brak siły uchwytu z powodu bólu. W sporcie możemy zauważyć to w dyscyplinach takich jak squash, badminton, pływanie czy baseball. W grupie ryzyka znajdują się również elektrycy, stolarze lub ogrodnicy.

Anatomia

Staw łokciowy składa się z trzech kości: kości ramiennej i dwóch kości przedramienia promieniowej oraz łokciowej. Na końcu kości ramiennej znajdują się dwa nadkłykcie: boczny (po zewnętrznej stronie ) i przyśrodkowy (po wewnętrznej). Najczęściej do zmiany zachodzi w obrębie przyczepu mięśnia prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka do kości nadkłykcia bocznego kości ramiennej. 

Jak dochodzi do uszkodzenia?

Łokieć tenisisty sklasyfikowany jest jako uraz przeciążeniowy, który może skutkować zwyrodnieniem.  Powtarzające się czynności takie jak praca przy komputerze, podnoszenie ciężarów, rotacje przedramienia czy ekspozycja na wibracje predysponują do takiego urazu.

Badania populacyjne wykazały, że 1,3% osób między 30 a 64 rokiem życia choruje na tę właśnie przypadłość. Zazwyczaj dotyka ona dominującej kończyny, a szczyt występowania przypada na 45-54 r.ż  (Shiri R i wsp. 2006)

(van Rijn i wsp. 2009) wyróżnił następujące czynniki ryzyka:

  • posługiwanie się narzędziami cięższymi niż 1kg
  • podnoszenie przedmiotów cięższych niż 20kg conajmniej 10 razy dziennie
  • powtarzalne ruchy przez ponad 2h dziennie
  • techniczne błędy podczas treningu siłowego
  • deficyt siły mięśniowej w okolicy stawu łokciowego
  • słaba elastyczność włókien mięśniowych w okolicy stawu łokciowego

Diagnostyka

Rozpoznanie zaczyna się od pytania o poziom aktywności, czynniki ryzyka zawodowego oraz tego jakie pacjent uprawia sporty. Ważnym jest, aby wiedzieć jakie czynności powodują objawy i w którym miejscu. Rozpoznanie łokcia tenisisty uzasadnione jest tkliwością w okolicach przyczepu bliższego mięśnia prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka. 

Do oceny może być użyte:

  • Test Cozena
  • Test krzesła 
  • Kwestionariusz PrTEEQ* , 
  • Test Milla 
  • Test Maudsley’a 
  • Dynamometr (mierzenie siły chwytu)
  • Test filiżanki kawy 

*PrTEEQ to 15-punktowy kwestionariusz, przeznaczony do pomiaru bólu przedramienia i niepełnosprawności u pacjentów z zapaleniem nadkłykcia bocznego.

(Brukner 2012) Ponad to do badania możemy wykorzystać:

  • USG – w celu określenia stopnia zmian w obrębie ścięgna
  • RTG – w celu wykluczenia stanu zapalnego stawu łokciowego
  • MRI – w celu wykluczenia zmian w obrębie kręgosłupa szyjnego
  • EMG – w celu wykluczenia kompresji nerwu

Sposoby leczenia łokcia tenisisty

Iniekcje kortykosteroidów

Zastrzyki z wykorzystaniem kortykosteroidów w miejsce maksymalnej tkliwości są bardzo powszechnym sposobem leczenia. Do najczęściej stosowanych kortykosteroidów należą deksametazon, betametazon, triamcynolon.

(Hay i wsp 1999) badali wpływ wstrzyknięcia kortykosteroidów w porównaniu do naproksenu oraz placebo. Po 4 tygodniach zauważono wyraźną przewagę na korzyść grupy leczonej kortykosteroidami, ponieważ 92% pacjentów zgłosiło całkowitą bezbolesność lub znaczną poprawę. W grupie naproksenu jedynie 57% a w grupie placebo jedynie 50%. Po upływie 12 miesięcy nie stwierdzono jednak różnic.

(Newcomer I wsp 2001) w randomizowanym badaniu porównali terapię z zastosowaniem kortykosteroidów w porówaniu do placebo. Wszyscy pacjenci dodatkowo otrzymali fizjoterapię. Jedynym statystycznie istotnym wynikiem była poprawa u pacjentów (przy zastosowaniu skali VAS) w grupie kortykosteroidów między 2 a 6 miesiącem. Badacze wnioskują, że fizjoterapia powinna stanowić pierwszą linie leczenia.

W swoim długoterminowym badaniu (Smidt i wsp 2002) zestawili iniekcje kortykosteroidów, fizjoterapię oraz brak działania (grupa oczekująca na leczenie). Ze swojej obserwacji wywnioskowali, iż zastrzyki z kortykosteroidami są najskuteczniejsze do 6 tygodni, a fizjoterapia wraz z grupą oczekującą po 52 tygodniu.

Podobne badanie przeprowadzili (Bisset i wsp 2006 i 2007). Fizjoterapia jak i korykosteroidy były skuteczniejsze przed upływem 6 tygodni. W 52 tygodniu nie było różnicy między grupami, a  co ciekawe pacjenci otrzymujący wcześniej zastrzyki wypadali gorzej niż w innych grupach leczonych.

Badanie z 2013 (Coombes i wsp) stwierdza poprawę krótkoterminową dla kortykosteroidów w porównaniu do placebo po 4 tygodniach. Podobnie jak wyżej grupa kortykosteroidów po 26 i 52 tygodniach wypadła gorzej.

Iniekcje osocza bogatopłytkowego

Zastrzyki z osoczem bogatopłytkowym zostały zaproponowane w celu ułatwienia gojenia się tkanki poprzez uwolnienie czynników wzrostu bezpośrednio w miejscu schorzenia. Moją swoje poparcie w poniższych badaniach.

(Peerbooms i wsp 2010) (Gosens i wsp 2011) w swoich randomizowaanych badaniach przy podwójnej ślepej próbie wskazują różnicę na korzyść osocza bogatopłytkowego w porównaniu do osób otrzymujących iniekcje z kortykosteroidami.

(Wolf i wsp 2011) próbowali wyjaśnić efekt placebo związany z iniekcją. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do 3 grup: osocza bogato płytkowego, iniekcji z kortykosteroidami lub lidokainą oraz soli fizjologicznej. Wyniki wszystkich grup poprawiły się z upływem czasu podczas 2 i 6 miesięcznych obserwacji.

Fizjoterapia

Fizjoterapia jest często stosowana do niechirurgicznego leczenia łokcia tenisisty. Istnieje wiele badań porównujących fizjoterapię do innego postępowania w tym schorzeniu.

Jonoforeza

Przy badaniu krótkoterminowym dla jonoforezy (Demirtas i Oner 1998) badali dwa dobrze znane niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) diklofenak sodu i salicylan sodu. Zaobserwowano zmniejszenie bólu przy użyciu obu leków przy codziennym zabiegu przez okres 18 dni .

Po sześciu terapiach jonoforezą z deksametazonem na przestrzeni 15 dni pacjenci zgłosili mniejszy ból w skali VAS (wizualna analogowa skala bólu) w porównaniu do grupy placebo. Nie stwierdzono jednak różnicy między grupami po 1 miesiącu (Nirschl i wsp 2003) 

Porównano jonoforezę z użyciem deksametazonu ze wstrzyknięciem deksametazonu. Ponadto każdy z pacjentów odbył terapię ręki według wyznaczonego protokołu. Wyniki zebrano zarówno po zakończeniu badania jak i po 6 miesiącach. Grupa jonoforezy istotnie poprawiła siłę uchwytu oraz uzyskała wyższy wskaźnik powrotu do pracy po zakończeniu terapii.  Po sześciu miesiącach wyniki dla wszystkich grup były podobne. (Stefanuo i wsp 2012)

Laseroterapia 

Starsze badania  ( Lundeberg i wsp 1987 ) jak i (Haker i Lundeberg  1990), (Krasheninnikoff  i wsp 1994) i (Papadopoulos i wsp 1996) nie wykazały znaczących różnic miedzy grupami. Badano lasery Ga-As / He-Ne / Ga-Al-As, każde badanie różniło się również dostarczanym poziomem energii, a okresy wahały się od 7 tygodni do 1 roku.

(Basford i wsp 2000) przeprowadzili randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą z zastosowaniem lasera Nd-YAG i placebo. Po 4 tygodniach nie wykazano różnic w wynikach.

Inaczej ma to się do nowszych badań takich jak: (Stergioulas 2007), który porównał ćwiczenia pylometryczne z laserem Ga-As  oraz ćwiczeniami z laserem placebo. Dowiódł tym badaniem istotną poprawę w łagodzeniu bólu i wzrost siły mięśniowej u grupy po 8 i 16 tygodniach. (Lam i Cheing 2007 ) w podobnym badaniu zaobserwowali porównywalnie wyniki po 3 tygodniach.

(Emanet i wsp. 2010) po 12 tygodniach znaleźli w swojej podwójnej ślepej próbie przy użyciu lasera  Ga-As oraz dodatkowym ćwiczeniom poprawę siły chwytu, poprawy bolesności oraz wyższa ocenę czynnościowa grupy terapeutycznej.

Terapia fala uderzeniową

Terapia falą uderzeniową to procedura nieinwazyjna, wykorzystującą pojedyncze pulsacyjne fale akustyczne. Rozpraszają one energię na granicy dwóch ciał o różnej impedancji akustycznej np. interferencja między kością a ścięgnem. Powoduje to uwolnienie energii kinetycznej na skrzyżowaniach, które mogą powodować zmiany w tkankach. Według założeń energia ta sprzyja gojeniu się tkanki i prawdopodobnie zmniejsza ból przez stymulacje włókien nerwowych w celu wytworzenia analgezji (zjawisko zniesienia czucia bólu spowodowanego czynnikiem fizycznym)

(Rompe i wsp 1996,2004) przeprowadzili w 1996 i 2004 obserwacje z podwójną ślepą próbą na pacjentach z co najmniej 12 miesięcznym łokciem tenisisty. Badani otrzymywali trzy cotygodniowe sesje falą uderzeniową. W pierwszej uzyskali zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz poprawę  siły uścisku po 3, 6 i 24 tygodniach. W drugiej uzyskali podobne wyniki po 12 miesiącach po leczeniu. Obie próby były istotne statystycznie.
(Pettrone i McCall 2005) również dostrzegli pozytywny wpływ tej terapii na zmniejszenie bólu i poprawy funkcjonowania 12 tygodni po leczeniu. Pacjenci poddani terapii cierpieli na łokieć tenisisty ponad 6 miesięcy.

(Haake i wsp 2002) (Speed i wsp 2002) (Melikyan i wsp 2003) (Staples i wsp 2008) autorzy Ci nie wykazali znaczących różnic między grupami. Wskazują oni na silny efekt placebo.

Terapia wg. Cyriax i manipulacja wg. Milla.   

Tererapia według Cyriaxa jest bardzo powszechnym leczeniem. Głęboki masaż poprzeczny wraz z manipulacjami wg. Milla z powodzeniem stosowane są w leczeniu łokcia tenisisty. Przeciwskazania dla tej terapii obejmują: aktywne infekcje, zapalenia kaletki, zaburzenia struktur nerwowych, czynny RZS czy zwapnienie tkanek miękkich.

(Bisset i wsp 2006) Fizjoterapia łącząca manipulację z ćwiczeniami stanowi alternatywę dla kortykosteroidów w perspektywie średnio jak i długoterminowej.

Zarówno nadzorowany program ćwiczeń, jak i terapia Cyriax’a okazały się skuteczne w zmniejszaniu bólu i poprawie stanu funkcjonalnego. Poprzez stosowanie głębokiego masażu poprzecznego (ok.10min) terapeuta musi osiągnąć efekt przeciwbólowy w celu przygotowania ścięgna do mobilizacji Milla. Ból podczas masażu uważany jest za przeciwskazania co wymaga 48h przerwy między sesjami. Oba wyżej wymienione składniki leczenia muszą być stosowane w określonej kolejności. Pacjent musi przestrzegać 4-tygodniowego protokołu 3x w tygodniu (Rajadurai i wsp 2012)

Ultradźwięki

Jeśli chodzi o ultradźwięki istnieją słabe dowody na ich działanie. Badania jakie znalazłem pochodzą z lat 85-91, więc data ich jest bardzo odległa. Są to m.in. (Binder i wsp 1985) (Lundeberg i wsp 1988) (Haker i Lundeberg 1991).

Podsumowanie

Łokieć tenisisty nie należy do przyjemnych schorzeń. Istnieje wiele sposobów niechirurgicznego leczenia bólu.  Jak wiadomo, łokieć tenisisty nie jest procesem zapalnym, a wynikiem powtarzających się mikrourazów. Dlatego też kortykosteroidy aplikowane w formie zastrzyku, jonoforeza czy osocze bogato płytkowe wykazywać będą krótkotrwałą ulgę. Poza iniekcjami, terapia laserem jak i falą uderzeniową nie dostarcza jednoznacznych wyników. Dobrym rozwiązaniem może być również połączenie masażu poprzecznego wg. Cyriax’a oraz manipulacji Milla. Znając te fakty, możemy stwierdzić, że nie ma jednej preferowanej metody, która wskazywała by na bardzo skuteczny i długotrwały efekt terapii. Pozostaje kilka pytań do Was. Czy może ktoś z Was miał łokieć tenisisty i mógłby podzielić się przemyśleniami na ten temat? Co mu pomogło a co nie? Zapraszam Was również do komentowania oraz udostępniania tego wpisu!

Źródła

  1. Basford JR, Sheffield CG, Cieslak KR. „Laser therapy: a randomized, controlled trial of the effects of low intensity Nd:YAG laser irradia- tion on lateral epicondylitis.” Arch Phys Med Rehabil. (2000)
  2. Bisset L., Beller E., Jull G., et al. „Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial.” BMJ. (2006)
  3. Bisset L., Smidt N., Van der Windt D.A., et al. „Conservative treatments for tennis elbow do subgroups of patients respond differently?” Rheumatology (2007)
  4. Brukner P. „Brukner & Khan’s clinical sports medicine.” North Ryde: McGraw-Hill (2012)
  5. Coombes B.K., Bisset L., Brooks P., et al. „Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial.” JAMA. (2013)
  6. Demirtas R.N, Oner C. „The treatment of lateral epicondylitis by iontophoresis of sodium salicylate and sodium diclofenac.” Clin Rehabil. (1998)
  7. Emanet S.K., Altan L.I., Yurtkuran M. „Investigation of the effect of GaAs laser therapy on lateral epicondylitis.” Photomed Laser Surg. (2010)
  8. Gosens T, Peerbooms JC, van Laar W, et al. „Ongoing positive effect of platelet-rich plasma versus corticosteroid injection in lateral epicondylitis: a double-blind randomized controlled trial with 2- year follow-up.” Am J Sports Med. (2011)
  9. Haake M., Konig I.R., Decker T., et al. „Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of lateral epicondylitis: a randomized multi- center trial.” J Bone Joint Surg Am. (2002)
  10. Haker E, Lundeberg T. „Laser treatment applied to acupuncture points in lateral humeral epicondylalgia. A double-blind study.” Pain. (1990)
  11. Krasheninnikoff M., Ellitsgaard N. „Rogvi-Hansen B., et al. No effect of low power laser in lateral epicondylitis.” Scand J Rheumatol. (1994)
  12. Lam LK, Cheing GL. „Effects of 904-nm low-level laser therapy in the management of lateral epicondylitis: a randomized controlled trial„ Photomed Laser Surg. (2007)
  13. Lundeberg T, Haker E, Thomas M. „Effect of laser versus placebo in tennis elbow.” Scand J Rehabil Med. (1987)
  14. Melikyan E.Y., Shahin E., Miles J., Bainbridge L.C., „Extracorporeal shock-wave treatment for tennis elbow. A randomised double-blind study.” J Bone Joint Surg Br. (2003)
  15. Newcomer K.L., Laskowski E.R., Idank D.M., et al. „Corticosteroid injection in early treatment of lateral epicondylitis.” Clin J Sport Med. (2001) 
  16. Nirschl RP, Rodin DM, Ochiai DH, et al. „Iontophoretic administra- tion of dexamethasone sodium phosphate for acute epicondylitis. A randomized, double-blinded, placebo-controlled study.” Am J Sports Med. (2003)
  17. Papadopoulos E.S., Smith R.W., Cawley M.I.D., et al. „Low-level laser therapy does not aid the management of tennis elbow.” Clin Rehabil. (1996)
  18. Peerbooms JC, Sluimer J, Bruijn DJ, et al. „Positive effect of an autologous platelet concentrate in lateral epicondylitis in a double- blind randomized controlled trial: platelet-rich plasma versus corti- costeroid injection with a 1-year follow-up.” Am J Sports Med. (2010)
  19. Pettrone F.A., McCall B.R. „Extracorporeal shock wave therapy without local anesthesia for chronic lateral epicondylitis.” J Bone Joint Surg Am. (2005)
  20. Rajadurai Viswas, Rejeeshkumar Ramachandran, and Payal Korde Anantkumar, “Comparison of Effectiveness of Supervised Exercise Program and Cyriax Physiotherapy in Patients with Tennis Elbow Lateral Epicondylitis): A Randomized Clinical Trial”, TSWJ (2012)
  21. Rompe J.D., Decking J., Schoellner C., et al. „Repetitive low-energy shock wave treatment for chronic lateral epicondylitis in tennis players.” Am J Sports Med. (2004)
  22. Rompe J.D., Hope C., Kullmer K., et al. „Analgesic effect of extracorporeal shock-wave therapy on chronic tennis elbow.” J Bone Joint Surg (Br). (1996)
  23. Shiri R, Viikari-Juntura E, Varonen H, et al. „Prevalence and determinants of lateral and medial epicondylitis: a population study.” Am J Epidemiol. (2006)
  24. Smidt N., van der Windt D.A., Assendelft W.J., et al. „Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial.” Lancet. (2002)
  25. Speed CA, Nichols D, Richards C., Humphreys H., Wies J.T., Burnet S., Hazleman B.L.,  „Extracorporeal shock wave therapy for lateral epicondylitis—a double blind randomised controlled trial.” J Orthop Res. (2002)
  26. Staples M.P., Forbes A., Ptasznik R., Gordon J., Buchbinder R. „A randomized controlled trial of extracorporeal shock wave therapy for lateral epicondylitis (tennis elbow).” J Rheumatol. (2008)
  27. Stefanou A., Marshall N., Holdan W., et al. „A randomized study comparing corticosteroid injection to corticosteroid iontopho- resis for lateral epicondylitis.” J Hand Surg [Am]. (2012)
  28. Stergioulas A. „Effects of low-level laser and plyometric exercises in the treatment of lateral epicondylitis.” Photomed Laser Surg. (2007)
  29. V. Nagrale Christopher R. Herd; Shyam Ganvir; Gopichand Ramteke,  „Cyriax Physiotherapy Versus Phonophoresis with Supervised Exercise in Subjects with LateralEpicondylalgia: A Randomized Clinical Trial” J Man Manip Ther. (2009)
  30. Van Rijn R.M., Huisstede B.M., Koes B.W., Burdorf A. „Associations between work-related factors and specific disorders at the elbow: a systematic literature review.” Rheumatology (Oxford) (2009)
  31. Wolf JM, Ozer K, Scott F, et al. „Comparison of autologous blood, corticosteroid, and saline injection in the treatment of lateral epicondylitis: a prospective, randomized, controlled multicenter study.” J Hand Surg. (2011)


Komentarze facebook

Podziel się artykułem ze znajomymi!

Brak komentarzy

    Zostaw wiadomość

    shares