Fizjoterapeuta

Udar mózgu – fizjoterapia w świetle badań naukowych

Niniejszy wpis oparty jest na artykułach organizacji EBRSR ( Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation). W przeglądzie zawarto 4 500 badań ( w tym 1699 badań randomizowanych). Wpis będzie zawierał jedynie zagadnienia dotyczące fizjoterapii po udarze mózgu. Jeśli będzie interesowała Cię wiedza o tematyce ogólnej dotycząca udaru mózgu, na końcu wpisu znajdziesz odnośniki do artykułów.

Czym jest EBRSR oraz kryteria kwalifikacji artykułów i ich ważność

Krótko o udarze

Udar mózgu jest zaburzeniem naczyniowo-mózgowym, stanowi jedną z najczęstszych przyczyn zgonów i długoterminowej niepełnosprawności. Wyróżniamy udar niedokrwienny oraz krwotoczny. Niepełnosprawność związana z udarem zmienia się w zależności od stanu pacjenta przed udarem, miejsca i rozległości uszkodzenia. Najczęstszym objawem udaru wymagającym rehabilitacji jest hemipareza lub hemiplegia. Inne objawy będą różnić się w zależności od strony zajętej przez udar oraz czy wystąpił w półkulach mózgowych czy w pniu mózgu. Obraz kliniczny ma związek z tym, które wyspecjalizowane ośrodki mózgu zostały uszkodzone. Jest to jednak zbyt uproszczone stwierdzenie, ponieważ funkcjonowanie mózgu odbywa się w sposób zintegrowany. Dla przykładu prosta czynność, jaką jest pochylenie się w celu podniesienia przedmiotu wymaga zintegrowania funkcji całego CUN. Więc przy uszkodzeniu wyspecjalizowanych struktur nie tylko one cierpią a cały mózg.

Wczesna rehabilitacja zwiększa szanse na poprawę chodu oraz ogólnych funkcji motorycznych. Fizjoterapia w połączeniu z terapią zajęciową poprawia funkcjonalność pacjenta (liczba godzin potrzeba do „znacznej” popraw wynosi 17h w okresie 10 tygodni)

 

Udar mózgu – wpływ na kończyny dolne

 

Deficyt funkcji motorycznych jest najbardziej oczywistym zaburzeniem po udarze oraz ma negatywny wpływ na niezależność i funkcjonowanie pacjenta. Ma to duże znaczenie, dlatego też duża część wysiłku związanego z rehabilitacją poudarową jest ukierunkowana na przywrócenie sprawności i funkcji motorycznych. Najważniejsze czynniki które predysponują do odzyskania sprawności to: rozległość udaru (większy zmniejsza zdolność do reorganizacji mózgu) oraz wiek (młodsi pacjenci rokują lepiej).

Zaburzenia zdolności lokomocji oraz wzorców chodu utrzymują się długo i obejmują wzmożone napięcie, asymetrię chodu czy zmiany w aktywacji mięśni. Z powyższego zdania wynika, że udar wiąże się z ze zwiększonym wydatkiem energetycznym. Pacjenci z hemiplegią zużywają o 50-67% więcej energii niż osoby zdrowe podczas poruszania się z tą samą prędkością. Praca nad tułowiem jest również bardzo ważnym czynnikiem powrotu do zdrowia. Pacjenci nie ambulatoryjni, którzy uzyskali równowagę w pozycji siedzącej oraz ruch biodra, kolana i/lub stawu skokowego w ciągu 72 godzin po udarze, przejawiają 98% szans na odzyskanie niezależnego chodu w ciągu 6 miesięcy. Analogiczne ci, którzy nie byli w stanie tego zrobić po udarze mieli 27% szans.

 

Dowody naukowe dla kończyny dolnej

 

  • Trening na bieżni należy do najczęstszej wykonywanej rehabilitacji. Trening ten jest skuteczny w zwiększeniu szybkości chodu, długości kroku oraz poprawia funkcjonowanie kończyny dolnej, jednakże nie poprawia on równowagi. Ciekawymi badaniami okazały się te na bazie wirtualnej rzeczywistości (z ang. VR – virtual reality) które dowiodły, że w połączeniu z treningiem na bieżni poprawiają również równowagę.
  • Szyny AFO mogą usprawnić chód oraz zakres ruchu, jednakże nie poprawiają deklarowanej równowagi. Szyna nocna może zapobiegać większej spastyczności.
  • Funkcjonalny trening siłowy poprawia jedynie szybkość chodu, a siła zgięcia i wyprostu pozostaje bez zmian. Przeciwnie do niego działa progresywny trening oporowy, który wzmaga siłę wyprostu lecz nie oddziaływuje na szybkość chodu. Podobnie będzie z ekscentrycznym treningiem oporowym, który oddziaływuje pozytywnie na większą aktywacje mięśni w porównaniu do konwencjonalnego treningu.
  • Toksyna botulinowa jest na chwile obecną najskuteczniejszym środkiem wspomagającym walkę ze spastycznością oraz przykurczami.
  • Elektroterapia:
    TENS  używany jako wspomaganie kinezyterapii, w badaniach wykazuje pozytywny wpływ na: poprawę chodu, spastyczności, równowagi oraz siłę i zakres ruchu zgięcia grzbietowego stawu skokowego).
    FES – poprawa chodu, równowagi oraz zakresu ruchu / interferencyjny – poprawa równowagi / stymulacja nerwu strzałkowego – poprawa chodu i jakości życia. Istnieją również badania które negują stymulacje nerwowo-mięśniową jako poprawiającą chód.
  • rPMS – (z ang. Repetitive Peripheral Magnetic Stimulation) powtarzalna peryferyjna stymulacja magnetyczna poprawia siłę mięśni stopy oraz ruchomość stawu skokowego.
  • Brak dowodów działania poprawiającego funkcje motoryczne przejawiają: EMG / biofeedback, medycyna chińska,

 

 

Udar mózgu – wpływ na kończyny górne

 

Porażenie kończyny górnej u osób po przebytym udarze dotyczy ok 80%. W przeciwieństwie do kończyny dolnej, sprawność kończyny górnej powraca znacznie później w związku z jej bogatą reprezentacją korową czy brakiem stymulacji podczas obciążania (jak jest to w przypadku kończyn dolnych). Wczesna rehabilitacja KG po udarze zwiększa reorganizacje motoryczną, podczas gdy brak rehabilitacji powoduje jej zmniejszenie. W ciągu 6 miesięcy po udarze dochodzi do znacznej poprawy kończyny górnej. Badania wskazują, że u pacjentów u których nie zostały zniszczone drogi korowo-rdzeniowe (motoryczne) jest szansa na uzyskanie 70% maksymalnej możliwej poprawy motorycznej. Natomiast u pacjentów  z uszkodzeniem przewodu korowo-rdzeniowego poprawa funkcji kończyny górnej jest poważnie ograniczona. W stanie podostrym oraz przewlekłym „regeneracja ruchowa” napędzana jest poprzez mechanizmy adaptacyjne oraz strategie uczenia się ruchu, wskazujące na działanie metod takich jak PNF, Brunnstorm, CIMT czy Bobath.

 

 

Dowody naukowe dla kończyny górnej

  • Badania dowodzą, że rehabilitacja przy lustrze daje lepsze efekty od tej bez użycia lustra.
  • Terapia Ruchowego Wymuszenia Koniecznością (ang. CIMT) – brak korzyści w ostrym stadium udaru; w stadium przewlekłym badania wykazują poprawę funkcji motorycznych kończyny górnej, jednak żadne nie wskazują idealnej częstotliwości dla CIMT. Dla mCIMT wygląda to podobnie.
  • Trening bilateralny może nie być tak skuteczny jak trening jednostronny  lub konwencjonalny.
  • Ćwiczenia rozciągające, mogą poprawiać zakres ruchomości oraz zmniejszać ból w okresie przewlekłym.
  • Toksyna botulinowa – niejednoznaczne dowody wskazują skuteczność w walce ze spastycznością
  • Badania wykazują pozytywny wpływ na siłę uchwytu dla treningu siłowegoStymulacja sensomotoryczna – daje najlepsze efekty kiedy stosuje się ją 4x w tygodniu po 3 godziny, poprawia motorykę.
  • Przerywana kompresja pneumatyczna – poprawia motorykę / nie poprawia spastyczności.
  • Akupresura – poprawia funkcje motoryczne, zakres ruchu kończyny górnej
  • Elektroterapia:
    TENS
    – w niewielkim stopniu oddziaływuje na poprawę sprawności kończyny;
    FES/NMES – oddziaływuje na poprawę sprawności manualnej oraz ruchomości, dla najlepszych efektów stosowane wcześniej <6 miesiąca po udarze.
  • Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna – (ang. rTMS) – osobno bądź w połączeniu z fizjoterapią lub innymi niefarmakologicznymi terapiami może poprawiać upośledzenie funkcji motorycznej ramienia, sprawność manualną oraz chwyt.
  • Brak bądź ograniczone dowody  dla: EMG / biofeedback, akupunktura, masaż, reszta fizykoterapii, VR

 

Zwichnięcie barku często występuje u pacjentów po udarze mózgu z powodu rozciągania się torebki stawowej na skutek porażenia mięśni stożka rotatorów. Powoduje utrudnienie procesu rehabilitacji i wydłuża czas powrotu do zdrowia. Dlatego tak ważne jest aby uważać podczas wykonywania ćwiczeń biernych jak i terapii barku. Do skutecznych metod radzenia sobie z bólem który często występuje zalicza się akupresurę, masaż oraz prądy interferencyjne.

 

Zapobieganie ponownego udaru

Ryzyko ponownego udaru w przeciągu 2 lat jest równe 25% i może powodować odwrócenie skutków rehabilitacji. Do czynników ryzyka należą: nadciśnienie, migotanie przedsionków, niewydolność serca, palenie, cukrzyca, zwężenie tętnicy szyjnej, hiperlipidemia oraz obturacyjny bezdech senny. Po 5 latach od udaru stan funkcjonalny może ulec pogorszeniu, a po 10 całkowitemu zniesieniu wypracowanych czynności. Nie ma jednak dowodów w jakim stopniu decydują o tym procesy starzenia się jak i chorób współistniejących.

 

Profilaktyka

  • Aktywność fizyczna – liczne badania naukowe wskazują na to, że aktywność fizyczna ( od umiarkowanej do wysokiej) zmniejszają ryzyko udaru i chorób sercowo-naczyniowych.
  • Dieta niskotłuszczowa – dieta bogata w owoce, warzywa, niskotłuszczowe produkty mleczne oraz produkty zawierające niską zawartość cholesterolu.
  • Dieta śródziemnomorska –  pełne ziarno, owoce, warzywa, rośliny strączkowe, orzechy włoskie oraz migdały, kwas alfa-linolenowy
  • Wit. C podawana razem z Wit. E obniża postęp miażdżycy

 

To by było na tyle jeśli chodzi o udar mózgu i dowody naukowe w fizjoterapii. Koniecznie daj mi znać w komentarzu / na facebooku / w formularzu kontaktowym; Czy taka wersja przedstawiania badań / doniesień naukowych Ci odpowiada? Co byś zmienił? Czy artykuł był pomocny?  Zachęcam Cie również do podzielenia się wpisem w mediach społecznościowych, wystarczy kliknąć jeden z przedstawionych niżej przycisków!

 

Źródła:

  1. http://www.ebrsr.com/evidence-review       Rozdziały 1,2,5,6,8,9,10,11,21,22
  2. Veerbek JM, Van Wegen EEH, Hermeling-Vanderwel, Kwakkel G. Is accurate prediction of gait in non- ambulatory stroke patients possible within 72 hours post stroke? The EPOS study. Neurorehabil Neural Repair 2011
  3. Kwolek A. Fizjoterapia w neurologii i neurochirurgii. PZWL Warszawa 2012.
  4. Udar mózgu – opracowanie własne

 

UWAGA! Nie jest to protokół postępowania, wpis należy traktować jako uzupełnienie wiedzy opartej na dowodach naukowych z zakresu fizjoterapii udaru mózgu. Dobór poszczególnych metod i terapii zależy od indywidualnego stanu pacjenta.
.
Komentarze facebook

Podziel się artykułem ze znajomymi!

Brak komentarzy

    Zostaw wiadomość

    shares