Udar mózgu – fizjoterapia w świetle badań naukowych

• 31 sty, 2018
• OdKamil
• 0 Komentarze
• 0
• Fizjoterapeuta

Niniejszy wpis oparty jest na przeglądzie organizacji EBRSR ( Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation). Zawarto w nim 4 500 badań ( w tym 1699 badań randomizowanych). Wpis będzie zawierał jedynie zagadnienia dotyczące fizjoterapii po udarze mózgu. Jeśli będzie interesowała Cię wiedza o tematyce ogólnej dotycząca udaru mózgu, na końcu wpisu znajdziesz odnośniki do artykułów.

Krótko o udarze

Udar mózgu jest zaburzeniem naczyniowo-mózgowym, stanowi jedną z najczęstszych przyczyn zgonów i długoterminowej niepełnosprawności. Wyróżniamy udar niedokrwienny oraz krwotoczny. Niepełnosprawność związana z udarem zmienia się w zależności od stanu pacjenta przed udarem, miejsca i rozległości uszkodzenia. Najczęstszym objawem udaru wymagającym rehabilitacji jest hemipareza lub hemiplegia. Inne objawy będą różnić się w zależności od strony zajętej przez udar oraz czy wystąpił w półkulach mózgowych czy w pniu mózgu. Obraz kliniczny ma związek z tym, które wyspecjalizowane ośrodki mózgu zostały uszkodzone. Jest to jednak zbyt uproszczone stwierdzenie, ponieważ funkcjonowanie mózgu odbywa się w sposób zintegrowany. Dla przykładu prosta czynność, jaką jest pochylenie się w celu podniesienia przedmiotu wymaga zintegrowania funkcji całego CUN. Więc przy uszkodzeniu wyspecjalizowanych struktur nie tylko one cierpią a cały mózg.

Wczesna rehabilitacja zwiększa szanse na poprawę chodu oraz ogólnych funkcji motorycznych. Fizjoterapia w połączeniu z terapią zajęciową poprawia funkcjonalność pacjenta (liczba godzin potrzeba do „znacznej” popraw wynosi 17h w okresie 10 tygodni)

Udar mózgu – wpływ na kończyny dolne

Deficyt funkcji motorycznych jest najbardziej oczywistym zaburzeniem po udarze oraz ma negatywny wpływ na niezależność i funkcjonowanie pacjenta. Ma to duże znaczenie, dlatego też duża część wysiłku związanego z rehabilitacją poudarową jest ukierunkowana na przywrócenie sprawności i funkcji motorycznych. Najważniejsze czynniki które predysponują do odzyskania sprawności to: rozległość udaru (większy zmniejsza zdolność do reorganizacji mózgu) oraz wiek (młodsi pacjenci rokują lepiej).

Zaburzenia zdolności lokomocji oraz wzorców chodu utrzymują się długo i obejmują wzmożone napięcie, asymetrię chodu czy zmiany w aktywacji mięśni. Z powyższego zdania wynika, że udar wiąże się z ze zwiększonym wydatkiem energetycznym. Pacjenci z hemiplegią zużywają o 50-67% więcej energii niż osoby zdrowe podczas poruszania się z tą samą prędkością. Praca nad tułowiem jest również bardzo ważnym czynnikiem powrotu do zdrowia. Pacjenci nie ambulatoryjni, którzy uzyskali równowagę w pozycji siedzącej oraz ruch biodra, kolana i/lub stawu skokowego w ciągu 72 godzin po udarze, przejawiają 98% szans na odzyskanie niezależnego chodu w ciągu 6 miesięcy. Analogiczne ci, którzy nie byli w stanie tego zrobić po udarze mieli 27% szans.

Dowody naukowe dla kończyny dolnej

• Trening na bieżni należy do najczęstszej wykonywanej rehabilitacji. Trening ten jest skuteczny w zwiększeniu szybkości chodu, długości kroku oraz poprawia funkcjonowanie kończyny dolnej, jednakże nie poprawia on równowagi. Ciekawymi badaniami okazały się te na bazie wirtualnej rzeczywistości (z ang. VR – virtual reality) które dowiodły, że w połączeniu z treningiem na bieżni poprawiają również równowagę.
• Szyny AFO mogą usprawnić chód oraz zakres ruchu, jednakże nie poprawiają deklarowanej równowagi. Szyna nocna może zapobiegać większej spastyczności.
• Funkcjonalny trening siłowy poprawia jedynie szybkość chodu, a siła zgięcia i wyprostu pozostaje bez zmian. Przeciwnie do niego działa progresywny trening oporowy, który wzmaga siłę wyprostu lecz nie oddziaływuje na szybkość chodu. Podobnie będzie z ekscentrycznym treningiem oporowym, który oddziaływuje pozytywnie na większą aktywacje mięśni w porównaniu do konwencjonalnego treningu.
• Toksyna botulinowa jest na chwile obecną najskuteczniejszym środkiem wspomagającym walkę ze spastycznością oraz przykurczami.
• Elektroterapia:
  TENS  używany jako wspomaganie kinezyterapii, w badaniach wykazuje pozytywny wpływ na: poprawę chodu, spastyczności, równowagi oraz siłę i zakres ruchu zgięcia grzbietowego stawu skokowego).
  FES – poprawa chodu, równowagi oraz zakresu ruchu / interferencyjny – poprawa równowagi / stymulacja nerwu strzałkowego – poprawa chodu i jakości życia. Istnieją również badania które negują stymulacje nerwowo-mięśniową jako poprawiającą chód.
• rPMS – (z ang. Repetitive Peripheral Magnetic Stimulation) powtarzalna peryferyjna stymulacja magnetyczna poprawia siłę mięśni stopy oraz ruchomość stawu skokowego.

• Badania dowodzą, że rehabilitacja przy lustrze daje lepsze efekty od tej bez użycia lustra.
• Terapia Ruchowego Wymuszenia Koniecznością (ang. CIMT) – brak korzyści w ostrym stadium udaru; w stadium przewlekłym badania wykazują poprawę funkcji motorycznych kończyny górnej, jednak żadne nie wskazują idealnej częstotliwości dla CIMT. Dla mCIMT wygląda to podobnie.
• Trening bilateralny może nie być tak skuteczny jak trening jednostronny  lub konwencjonalny.
• Ćwiczenia rozciągające, mogą poprawiać zakres ruchomości oraz zmniejszać ból w okresie przewlekłym.
• Toksyna botulinowa – niejednoznaczne dowody wskazują skuteczność w walce ze spastycznością
• Badania wykazują pozytywny wpływ na siłę uchwytu dla treningu siłowego. Stymulacja sensomotoryczna – daje najlepsze efekty kiedy stosuje się ją 4x w tygodniu po 3 godziny, poprawia motorykę.
• Przerywana kompresja pneumatyczna – poprawia motorykę / nie poprawia spastyczności.
• Akupresura – poprawia funkcje motoryczne, zakres ruchu kończyny górnej
• Elektroterapia:
  TENS – w niewielkim stopniu oddziaływuje na poprawę sprawności kończyny;
  FES/NMES – oddziaływuje na poprawę sprawności manualnej oraz ruchomości, dla najlepszych efektów stosowane wcześniej <6 miesiąca po udarze.
• Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna – (ang. rTMS) – osobno bądź w połączeniu z fizjoterapią lub innymi niefarmakologicznymi terapiami może poprawiać upośledzenie funkcji motorycznej ramienia, sprawność manualną oraz chwyt.
• Brak bądź ograniczone dowody  dla: EMG / biofeedback, akupunktura, masaż, reszta fizykoterapii, VR

Zwichnięcie barku często występuje u pacjentów po udarze mózgu z powodu rozciągania się torebki stawowej na skutek porażenia mięśni stożka rotatorów. Powoduje utrudnienie procesu rehabilitacji i wydłuża czas powrotu do zdrowia. Dlatego tak ważne jest aby uważać podczas wykonywania ćwiczeń biernych jak i terapii barku. Do skutecznych metod radzenia sobie z bólem który często występuje zalicza się akupresurę, masaż oraz prądy interferencyjne.

Zapobieganie ponownego udaru

Ryzyko ponownego udaru w przeciągu 2 lat jest równe 25% i może powodować odwrócenie skutków rehabilitacji. Do czynników ryzyka należą: nadciśnienie, migotanie przedsionków, niewydolność serca, palenie, cukrzyca, zwężenie tętnicy szyjnej, hiperlipidemia oraz obturacyjny bezdech senny. Po 5 latach od udaru stan funkcjonalny może ulec pogorszeniu, a po 10 całkowitemu zniesieniu wypracowanych czynności. Nie ma jednak dowodów w jakim stopniu decydują o tym procesy starzenia się jak i chorób współistniejących.

Profilaktyka

• Aktywność fizyczna – liczne badania naukowe wskazują na to, że aktywność fizyczna ( od umiarkowanej do wysokiej) zmniejszają ryzyko udaru i chorób sercowo-naczyniowych.
• Dieta niskotłuszczowa – dieta bogata w owoce, warzywa, niskotłuszczowe produkty mleczne oraz produkty zawierające niską zawartość cholesterolu.
• Dieta śródziemnomorska –  pełne ziarno, owoce, warzywa, rośliny strączkowe, orzechy włoskie oraz migdały, kwas alfa-linolenowy
• Wit. C podawana razem z Wit. E obniża postęp miażdżycy

To by było na tyle jeśli chodzi o udar mózgu i dowody naukowe w fizjoterapii. Koniecznie daj mi znać w komentarzu / na facebooku / w formularzu kontaktowym; Czy taka wersja przedstawiania badań / doniesień naukowych Ci odpowiada? Co byś zmienił? Czy artykuł był pomocny?  Zachęcam Cie również do podzielenia się wpisem w mediach społecznościowych, wystarczy kliknąć jeden z przedstawionych niżej przycisków!

Źródła:

1. http://www.ebrsr.com/evidence-review       Rozdziały 1,2,5,6,8,9,10,11,21,22
2. Veerbek JM, Van Wegen EEH, Hermeling-Vanderwel, Kwakkel G. Is accurate prediction of gait in non- ambulatory stroke patients possible within 72 hours post stroke? The EPOS study. Neurorehabil Neural Repair 2011
3. Kwolek A. Fizjoterapia w neurologii i neurochirurgii. PZWL Warszawa 2012.
4. Udar mózgu – opracowanie własne

Podziel się artykułem ze znajomymi!